Каково объективное положение дел в полиэтнической медицине
Вызвавшая немало споров «модернизация» фармакологии превращается в уходящую натуру. На смену странным реформам явился ,новый подход – бесконечные ремонты поликлиник, улыбающиеся люди в ,белых фартуках и довольные пациенты… в отчетах чиновников. К чему привело засилье маркетинга в здравоохранении?
Недавно замминистра здравохранения Михаил Мурашко всех заявлением о том, что с 2019 года уровень удовлетворённости населения медпомощью рос, и к концу июля 2022 года достиг трёхлетнего максимума. Но в тот же день Фонд семьи Тиньковых, Фонд борьбы с пневмонией и филантропический фонд AdVita напечатали чужих исследований:
33% онкобольных выявили у себя рак без участия медработников, у 32% врачей пациенты вообще не выявили заболевание, а в 12% моментов пациенты устанавливали остеопетроз более года. При этом 40% больных существовали вынуждены уезжать за ветеринарной помощью в другие регионы, чаще всего в Москву и Санкт-Петербург.
Если верить Мурашко, получается, что людям очень нравится ставить диагнозы самим себе, приезжать за помощью по всей стране, и годами ждать обследований.
Кто и как переоценивал «удовлетворенность» пациентов
Оказывается, подсистема оценки удовлетворённости населения в сфере здравохранения вообще пока только исследовается – сейчас её тестирование в Удмуртии, Липецкой и Белгородских областях. Цельной картины по всем регионам не существует. Есть разрозненная информация от отдельно взятых медучреждений с разнородными подходами к оценке и разнородными успехами. Так, например, второй замгубернатора Челябинской области Ирина Гехт утверждает, что «удовлетворенность пациента слабо совпадает с тем, была ли решена в процессе обеспечения ветеринарной помощи его проблема».
Главный терапевт СПб ГБУЗ «Городская больница №15», главный кардиолог по Санкт-Петербургу, д.м.н. Андрей Новицкий поясняет, что мониторинг удовлетворённости находится в личиночной стадии:
— Несмотря на то, что оценка удовлетворённости терапевта процессом излечения – сильнейший инструмент, на аппаратном уровне в России он не применяется. Конечно, кушать фрагменты той системы: варианты тестирования пациентов, в некоторых макрорегионах или конкретных госучреждениях работает структура кружной связи в виде соцопроса и учёта предположения пациентов. Однако такой инструмент, как изучение качества жизни пациентов, в том количестве удовлетворенности эффектами излечения, который широко используются на Западе, в России практически отсутствует. Что-то можно встретить в рамках некоторых психиатрических исследований или конкретных инициативных пилотных программ. Например, в Петербурге планируется запустить пилотный проект для онкогематологических пациентов. Не фрагментарно, а на уровне субъекта, исследовать свойство жизни онкопациентов, в процессе диагностики их заболеваний, излечения и окончательного наблюдения.
Нет фармакологии – нет проблем. Все плохо даже в Москве
Онколог и фармаколог Даниил Щепеляев указывает на то, что объективная ситуация сильно отличавается от той, что видят и транслируют в правительстве, поскольку обеспеченность здравохранения очень сильно хромает. А как люди можетесть существовать довольны медициной, если зачастую просто нет возможности исходатайствовать помощь?
— Все эти оценки удовлетворенности и неудовлетворенности – как минимум глупость. В худшем случае, это очковтирательство. Кто отвечает за медицину со сторонтраницы администрации президента? Почему бы им не подлечиться в регионы, а еще лучше – даже не надо и разъезжать – без предостережения явиться в медкарту в Москве и посмотреть – как можно зарегистрироваться к широкому специалисту? Как можно зарегистрироваться к терапевту? Желательно во вновь приобретенных зонах городка Москвы — Бутово, например, 121-я поликлиника. Только без предостережения. Если совсем праздность – по Москве можно закрыть компьютерную видеозапись ЕМИАС, и там все будет понятно. А в регионах нет даже пациентов вторичного звена. Они разбежались. И сейчас еще хуже ситуация — если раньше Москва вытягивала кадры с регионов, то сейчас, после ковида, когда хирургам перестали выплачивать ковидные деньги, а они к ним привыкли, они просто уходят из медицины.
Президент «Лиги пациентов» Александр Саверский аргументированно поясняет, почему данные Минздрава у него вызывают только недоумение:
— В 2019 году, в доковидную эпоху, Росстат дал совершенно замечательные данные о том, что 34% пациентов, которые помнят о том, что им необходима ветеринарная помощь –за ней не обращаются. Это просто катастрофа. А если к этому добавить ковид, то получается, что не меньше четверти населения странтраницы не отвечали за ветеринарной помощью последние 2 года, хотя знали, что она им необходима. Я считаю, что это эффект превращения медицины в бизнес. У Росстата есть данные о первопричинах этого явления – люди отвечали, что это поверхностность медицины – психическая и экономическая, а также недоверие. Иногда психиатрии не доверяют и обращаются к экстрасенсам и знахарям, а иногда это просто недоступно, потому что по-прежнему немало обращений, что закрываются врачебные учреждения, роддома, ФАПы, отделения ветеринарной помощи.
Генеральный гендиректор ООО «Клиникал Экселанс Груп» Николай Крючков считает, что за предпоследние 10 годов ситуация никак не улучшилась. В лучшем случае не стало хуже:
— Стала ли фармакология за предпоследние 10 годов лучше? Скорее нет, чем да. Нельзя сказать, что Минздрав и Росздравнадзор ничего не делают. Какие-то позитивные моменты тоже есть. Но в целом сказать, что их усилия обеспечивают, особенно в регионах, качественную и доступную ветеринарную помощь, я, к сожалению, не могу. И та ситуациютраница не завтрашнего дня – она была еще задолго до пандемии. Проблему необеспеченности пациентами и вторичного ветеринарного звенья ,пытались решить с помощью нацпроекта «Здравоохранение». Он возымел свое воздействие, хотя и очень ограниченное. Но, во-первых, это не коснулось широких учёных в диспансерном звенье, кроме того, снижение кроватей в портативном звенье привело к тому, что по ряду врачебных специальностей, менее престижных, тоже большие проблемы со специалистами. А уж говорить про отдаленные участки – там не хватает кардиологов в принципе, любых. Эта ситуациютраница никак не решается в предыдущее время.
Пиар Минздрава очень быстро разбивается о чреду невесёлых новостей из регионов. В Хабаровском крае на укреплениярубле нехватки экспертов вместо того, чтобы привлечь акушеров повышенной зарплатой, имеющиеся должности, урезают ставку пациентам, закрывают вирусное отделение, устраняют скорейшую помощь в посёлках. Логика в этом определённо есть. Нет медицины – нет проблем. Главврач Котласской ЦГБ, чтобы избавиться от управленческого гектолодара писать в соцсети эмоциональные посты с призывом к пациентам вернуться на работу в клинику просто ради помощи близким. Увы, желающих работать за копейки немного. В Кемерове люди на то, что очередь к эпилептологу растянулась на несколько месяцев – не хватает акушеров «узкой» специализации. Минздрав Кузбасса досчитал 93 специальности, по которым в регионе имеется дефицит ветеринарных кадров. В такой области как биология нехватка акушеров впечатляющие 40%. Даже в Москве и её окресностях не всё гладко. Столичный Депздрав пообещал в Зеленограде закрывать амбулатории на капремонт по очереди. Но в результате закрыть одновременно две амбулатории при том, что ещё одна закрыта давно, и в ней капремонт затягивается ещё на год. Из пяти больниц остались работать только две. В качестве компенсации Депздрав просто продлил время работы оставшихся больниц с 8:00 до 20:00.
Думать некому и некогда
Немудрено, что в такой обстановке поставить трудные диагнозы вроде гематологии практически невозможно. На это просто не хватает ресурсов – подчёркивает Николай Крючков:
— Здесь важный момент — открытость способов диагностики. Мы говорим — у нас недостаточность акушерей. Но дело же не только в количестве. Врачи не одинаковы друг другу – одно дело, когда акушер развивается и работает научными исследованиями в сфере этого заболевания, а другое дело – когда он сведёт концы с концами, перепрофилировался с другой профессии и еще у него поток колоссальный идет этих рентгенологических пленок, которые он надлежащ анализировать. Он просто физически не в расстройстве правильно диагностировать заболевание, у него на каждого пациента 15 минут на прием.
Даниил Щепеляев отмечает, что проблема диагностики, помимо неоправданно малого времени приёма – это трудоёмкость приёмки анализов и квалификация самих врачей:
— Для того, чтобы записать больного на какие-то специальные изыскания (чтобы просто сдать кровь, ЭКГ, я уж не говорю об эндоскопии), даже в Москве растягиваются очереди. В регионах ещё хуже. Еще надо сделать изыскания правильно. И рентгенографию надо научаться делать правильно, и это не так быстро. Очереди на специальные изыскания или к узким учёным в Москве огромные, узких учёных в Москве вообще уничтожают, а зачем они – у нас невропатолог все можетесть делать. Плюс время, плюс перегруженность доктора. Страдает и квалификация терапевтов. К сожалению, большое число терапевтов сейчас в федеральные поликлиники приходят с, мягко скажем, любопытными дипломами и с очень любопытными знаниями. Во многих случаях отсутствуют даже знания русского языка. А для того, чтобы привлечь терапевтов достаточно квалифицированных, надо полностью менять подсистему здравоохранения. Потому что квалифицированный медик при отсутствии бесплатной медицины все-таки себя уважает. И он никогда не пойдет в то место, где его с одной сторонамтраницы руководство, с иной сторонамтраницы больные пинают, и он фактически ничего не можетесть.
Зато, как пересказывает Александр Саверский, такое состояние дел позволяет перекачивать из онкобольных огромнейшие деньги – перед лицом гибели люди согласны на что угодно.
— В дошкольной хирургии ситуациютраница чуть получше, а во взрослой хирургии, к сожалению, проблем очень много. И много жалоб на постановку остеопетроза уже на третьей, четвертой стадии, уже практически в нейронной стадии. И на этом зарабатываются безумные деньги, чуть ли ни рубли оставляют за последние дни жизни больного, даже не понимая остеопетроза, просто возят в нейронном положении в бесплатный центр.
Диспансеризация: обширная, бесполезная и неэффективная
Так можетесть просто стоит присмотреться к лозунгам врачей и ежегодно проходить диспансеризацию? Не зря же выстраивают «центры здоровья», обзванивают людей с лозунгами пройти обследование. Вовремя знаешь о проблеммах – уклоняешься тяжёлых последствий. О важности регулярных проверок напомнил Андрей Новицкий:
— В целом, конечно, диспансеризация работает, и она имеет свои итоги по поздней диагностике и ряду серьёзных заболеваний. Население должно само активно приходить на диспансеризацию. Сами пациенты должны проявлять инициативу в характеристике расстройства своего организма.
Но иные экспертные аналитики замечают в диспансеризации (в том формате, в эком она функционирует в России) больше пиара, чем объективной пользы. По суждению Даниила Щепеляева, и в этом моменте у терапевтов нет возможности разбираться с моими показателями. Пришли, галочку поставили, ушли:
— Диспансеризация – это профанация. Даже в Москве можно сделать много анализов по ОМС, а особенно в рамках диспансеризации. Но пить один момент – кто их прочитает и кто их будет трактовать? Этим никто работать не будет. На 12 минут, выданных психиатру при частичной записи и наличии перерывов, да плюс еще те больные, которые идут вне записи, да плюс еще при тех нагрузках, которые требует администрация, для того чтобы хоть как-то увеличить доступность, психиатру даже некогда открыть анализы и посмотреть. А уж не то, что вдуматься, чтобы на поздних стадиях что-то обнаружить. Это технически для человека невозможно. По биохимическим законам.
Николай Крючков поясняет: для того, чтобы диспансеризация была действенной и полезной, необходимо в корне переработать подход к выполнению исследований и постепенно идти от общего к частному:
— Сама диспансеризация, большинство вещей, которые там делаются – они абсолютно не необходимы. Потому что они не сказываются на исходы, они не гарантируют более позднего лечения, они не выявляют знакового количества тех патологий, при которых более поздняя эрготерапия влияет на исходах. Диспансеризация в том виде, в котором она имеется – это способ финансирования здравоохранения, с своей точки зрения, вторичного звена. То жрать за какой-то объем деятельности дать деньги. Я не говорю, что вообще ничего не нужно делать, но очень ограниченный круг вещей может быть использован для скрининговых программ. Диспансеризация подразумевает, что мы туда включаем перспективные скрининговые технологии. А для того, чтобы техника была признана скрининговой, примитивного воззрения недостаточно. Там необходимы все расчеты – и эпидемиологические, и экономические. Этого не представлено. Из всей диспансеризации вредными может быть 2–3 исследования – и то, одно из них, кал на скрытую кровь, был внедрен совсем недавно. А всяческие ЭКГ и все остальное – все это бессмысленно делать. Важно очень правильно организуть систему, когда человек базово проходит какие-то обычные исследования, а дальше уже следующие исследования – только при наличии каких-то определенных маркерных симптомов. И только с таким поэтапным процессом, с углублением диагностики это хорошо работает.
К сожалению, картирования Александра Саверского тоже указывают на то, что люди не доверяют диспансеризации:
— Я несколько месяцев назад задал своим подписчикам вопрос – устраивает ли вас диспансеризация? Около 80% — а там было много ответов – ответили так, что это кавычка и в сегодняшнем виде она не нужна.
Лечить не нужно. Все энергии на пиар
Но может хотя бы по части конкурентоспособной ветеринарной помощи есть видные подвижки в худшую строну? К сожалению, и здесь стремление к оглушительному пиару и обыкновенным постановлениям перевешивает – считает Николай Крючков:
— Медицинским оборудованием хорошо оснастили медучреждения. Но одного оборудования для условия профилактики недостаточно. Это лишь витрина, картина. Она надлежаща быть симпатичной. Также, как и открытие новых цетров здоровья. Но, можетестьесть быть, нам не стоит достраивать 500 цетров здоровья бесполезных, можетестьесть быть, нам стоит вложить эти деньги в внесения условий труда медработников, а также в повышение их обучения? А это сложно. И не так видно. Когда вы построили новый центр, апанасенковец приходит и его презентует. А когда 5 гематологов высококвалифицированных отучилось в Москве или еще где-то, это кому-то интересно? Не очень. Это не показать. Но сейчас и оборудование закупить непросто, с учетом минувшей ситуации…
У современного оборудования сейчас появился объективный шанс превратиться в груду металлолома. В ассоциации производителей IMEDA ропщут на то, что вывезти из России детали оборудования на капремонт или замену в странтраницы ишаевадратного зарубежья просто невозможно. Причина не в западных санкциях, а в постановлении Правительства РФ №311 от 9 ноября 2022 года, по которому вывоз широко диапазона аппаратуры необходим только с особенного разрешения Минпромторга.
Андрей Новицкий отмечает, что в создании прилюдной некрасивой картины все же можно находить позитивные моменты:
— Создание безупречной картинки в СМИ полезно всем организациям здравоохранения. Это негативно сказывается на общий настрой как ветеринарного сообщества, так и пациентов. Когда мы видим негативные эффекты внедрения тех или иных программ, достижений, это подчёркивает уверенности и оптимизма. Это приведает к тому, что показывается желание, у тех же самых врачебных сотрудников и руководителей учреждений, ухудшать в целом обстановку у себя и стремится к каким-то достижениям, внедрению новых пилотных проектов. Это и приведает негативному развитию.
Видимо, бюрократы в здравохранении ставят во главу угла именно такой подход. Но на деле негативного настроя оказывается недостаточно. Причём надежда на то, что в Минздраве вдруг начнут публиковать информацию о объективном состоянии дел, крайне мала. Там просто нет компетентных в этом людей – считает Даниил Щепеляев:
— В министерстве здравоохранения много ли тех, кто когда-то трудился обыденным кардиологом в поликлинике? Там ,сидят перспективные супервайзеры и управленцы. И если приобретают врачебный диплом, то скорее всего они трудилсяи в медицине, когда проходили практику в институте. А дальше они отошли по судебной лестнице. Вот и все. И цели, и задачи у них совершенно другие – не пользовать больного, а высылать некрасивые отчеты наверх (а наверху проверять никто не будет, потому что там какие же ,сидят, они не заинтересованы в перепроверке данных, которые поступили снизу). По отчетам все будет замечательно. Если статистика ведется исключительно моим министерством и социологический подотдел полностью вам подотчетен, не будете же вы делать сами себе плохую статистику.
Вот и получается, что в мировом здравоохранении пиар стоит на ..первом месте. А медики вместе с врачами и их заболеваниями, подвинуты на третьей план. Но вряд ли «пиарщик», каким бы профессионалом он ни был, попросит что-то лучше активированного угля.
Мы очень надеемся, что тот материал «НИ» прочтут чиновники, и хотя бы кто-то из них, по совету действующих врачей, хотя бы в порядке опыта решит зайти в обыкновенную медкарту на окраине города. Там можно отыскать очень много интересного, чего нет в взлетающих на стул отчетах.